Impliquer le patient dans le choix du traitement

Le choix d’un traitement en cas de MICI en poussée dépend de 4 paramètres principaux : l’efficacité, la tolérance, le mode d’administration et les modalités de remboursement.

En dehors du dernier paramètre sur lequel ni le médecin ni le patient n’ont le choix, une discussion est nécessaire entre le gastroentérologue et son patient pour choisir la thérapie la plus adaptée en fonction du délai d’action nécessaire (maladie sévère ou non, corticorésistance), des comorbidités et des éventuels effets indésirables antérieurs, et des préférences du patient concernant le mode et la fréquence d’administration. Il est également important de tenir compte des inquiétudes du patient vis-à-vis des traitements (figure3)^[10].



Figure 3. Inquiétudes vis-à-vis du traitement en cours, d’après Nachury^[10].

Assurer la surveillance la moins invasive possible

La stratégie « treat-to-target » impose un rythme soutenu des examens de suivi pour s’assurer du bon contrôle de l’inflammation, imposant le développement d’outils de surveillance non invasive. En effet, les examens endoscopiques ont une acceptabilité très médiocre^[9]. L’acceptabilité de la calprotectine fécale est aussi imparfaite^[11], et un certain nombre de patients refusent ou ont des difficultés à manipuler les selles^[12]. Le développement des tests de calprotectine fécale à domicile et de nouvelles méthodes de prélèvements plus ergonomiques telles que celle désormais utilisée pour le test immunologique fécal, devraient améliorer l’acceptabilité de cet outil de surveillance non invasive^[11]. Enfin, l’utilisation de l’échographie se développe chez les patients atteints de MICI. Il s’agit d’un examen facile et rapide, très bien accepté par les patients, que le gastroentérologue peut réaliser en consultation.

L’importance de la communication patient-médecin

Une récente enquête canadienne a souligné l’importance d’une bonne communication entre le patient atteint de MICI et son gastroentérologue avec la nécessité d’un temps dédié lors de la consultation à la discussion sur la qualité de vie et l’impact de la maladie sur le quotidien du patient^[13]. Une écoute attentive est nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients et envisager un retour à une vie normale. L’orientation vers des associations de patients telle que l’afa Crohn RCH France est aussi conseillée^[14].

Vers une approche holistique des MICI

L’approche holistique consiste à prendre en compte la personne dans sa globalité, plutôt que de la considérer de manière morcelée, et tient compte de ses dimensions physique, mentale, émotionnelle, familiale, sociale, culturelle, spirituelle. Elle inclut les médecines alternatives et complémentaires (MAC), utilisées par plus de 28 % des patients atteints de MICI dans une large enquête française menée chez plus de 2000 patients^[10]. Ces MAC englobent les médicaments et produits à base de plantes (phytothérapie), les thérapies psychocorporelles et psychologiques, les activités basées sur l’exercice physique, et les régimes dont le niveau de preuve est variable selon les techniques (figure 4). Parmi celles ayant le plus fort niveau de preuve, le curcuma, la moxibustion et les thérapies cognitivo-comportementales ont montré des effets positifs sur la rémission clinique et/ou la qualité de vie des patients. L’effet des régimes est encore à démontrer et un certain nombre d’essais cliniques sont actuellement en cours pour évaluer l’efficacité de différents abords nutritionnels sur l’évolution des MICI, de même que l’activité physique dont les effets sont de plus en plus étudiés^[16].

Figure 4. Résumé des essais cliniques randomisés évaluant l’effet des médecines alternatives et complémentaires (MAC) chez les patients atteints de MICI, d’après Sudhakar^[16].

En raison du plafond thérapeutique rencontré avec les médicaments approuvés pour le traitement des MICI^[17], et au vu de la grande variabilité des symptômes digestifs et extra-digestifs présentés par nos patients^[5], les MAC, en combinaison avec les thérapies usuelles, pourraient jouer un rôle dans la prise en charge globale des patients et dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie. Néanmoins, le recours à de telles approches n’est pas dénué de risques, en particulier pour celles dont le niveau de preuve est quasi nul, ou lorsque le clinicien n’a pas été informé du recours à ces pratiques. Une communication efficace est indispensable entre le patient, son gastroentérologue et les autres thérapeutes le prenant en charge.

Figure 5. Forces, faiblesses, menaces et perspectives pour l’adoption du modèle de soins holistiques dans l’obtention de résultats durables et significatifs pour les patients atteints de MICI, d’après Sudhakar^[16].