Traiter précocement pour être plus efficace

Dès l’arrivée des anti-TNF dans les années 2000, la question de leur place dans la séquence thérapeutique s’est posée. En 2008, un premier essai randomisé en ouvert chez des patients atteints d’une maladie de Crohn naïfs de tout traitement a montré qu’une combothérapie associant un anti-TNF et un immunosuppresseur d’emblée permettait d’obtenir des taux plus élevés de rémission à 6 et 12 mois qu’une approche classique utilisant d’abord les corticoïdes, puis un immunosuppresseur en cas d’échec, puis un anti-TNF en cas d’échec^[1]. La question de la séquence thérapeutique est étroitement liée à l’enjeu de l’ancienneté de la maladie.Ainsi, les patients inclus dans cet essai devant être naïfs de tout traitement, le diagnostic était souvent très récent (4 mois en moyenne)^[1]. La question a pu alors être posée en ces termes : la combothérapie était-elle très efficace parce qu’elle était utilisée en premier ou parce qu’elle l’était rapidement après lediagnostic? En effet, les modèles murins et les observations chez les patients montrent que les mécanismes immunologiques mis en jeu ne sont pas les mêmes au début de la maladie et après l’installation d’une inflammation chronique. Pour associer les deux facettes de la question, le consensus de Paris a proposé une définition de la maladie de Crohn « récente» comme étant une maladie évoluant depuis moins de 18 mois après le diagnostic et jamais exposée aux traitements immunomodulateurs^[2]. Depuis, des données concordantes ont établi que ce groupe de patients était celui chez qui on obtenait les meilleurs résultats en cas de traitement par une biothérapie. Une récente méta-analyse ayant inclus tous les essais contrôlés randomisés publiés ayant testé l’efficacité d’une biothérapie dans la maladie de Crohn a montré que les patients ayant une maladie diagnostiquée il y a moins de 18 mois avaient plus de chance d’atteindre la rémission que ceux dont la maladie était plus ancienne, quelle que soit la biothérapie utilisée^[3]. Ces résultats suggèrent que les mécanismes physiopathologiques en jeu dans l’inflammation précoce seraient plus sensibles aux traitements immunomodulateurs. Paradoxalement, cet effet délétère de l’ancienneté de la maladie était également visible dans les bras placebos des études, ce qui pourrait aussi signifier que les meilleurs résultats vus chez les patients traités précocement sont liés à un pourcentage plus important d’effet placebo, éventuellement en lien avec des facteurs psychologiques différents^[3].