Résection

• Indication: traitement de 1ère ligne pour les patients en stade 0 (1 nodule< 2 cm).

• Description : résection anatomique comportant des marges de 2 cm (idéalement).

• Conditions: absence d’hypertension portale cliniquement significative, fonction hépatique préservée.

Transplantation hépatique

• Indication : CHC strictement localisé au foie, soit unique (2 à 5 cm) soit sous forme de 2 ou 3 nodules < 3 cm.

• Description: en France,inscription et maintien sur la liste de transplantation en fonction du score αFP, réévalué tous les 3 mois en liste d’attente.

• Conditions: absence de thrombose portale ou hépatique, y compris segmentaire (= critères de Milan = « petit CHC»).

Ablation

• Indication : alternative à la chirurgie, convenant aux tumeurs < 3 cm.

• Description: destruction percutanée (à travers la peau) = technique mini-invasive, bien tolérée, préservant le parenchyme non tumoral.

• Méthodes disponibles: radiofréquence mono ou multi-bipolaire, micro-ondes, cryoablation, électroporation irréversible.

• Conditions: tumeur accessible à la ponction sous échographie ou scanner et se situant à distance du hile et des grosses voies biliaires.

• Contre-indications : anastomose bilio-digestive ou ascite importante.

TACE (chimio-embolisation transartérielle)

• Indication: traitement palliatif de 1ère ligne des CHC évolués (en pratique multi-nodulaires), en l’absence de métastase et d’anomalie significative du flux portal, chez les malades Child-Pugh A ou B7, asymptomatiques, ECOG 0-1.

• Description: embolisation intra-artérielle par libération d’agents de chimiothérapie. Modalités et surveillance post-traitement non consensuelles.

• Conditions défavorables : obstructions tumorales portales non tronculaires (stade C de la classification BCLC), caractère hypovasculaire et/ou infiltratif, multinodulaire (> 7 nodules), ou élévation de l’αFP ou de la protéine C réactive (CRP).

SIRT (radiothérapie interne sélective)

• Indication: CHC de stade BCLC B/C, avec thrombose portale, chez des patients ayant un état général conservé, une fonction hépatique préservée et non éligibles ou en échec au traitement systémique.

• Description : injection intra-artérielle hépatique associant une embolisation et une radiothérapie interne par rayonnement β.

• Mauvaises indications : envahissement hépatique majeur > 50%, maladie extra- hépatique significative, thrombose portale tronculaire

• Contre-indications : Child-Pugh > B7, hyperbilirubinémie > 35 mmol/L, ascite clinique, existence d’une dérivation porto-systémique (shunt) digestive non embolisable.

Changement récent de paradigme pour cette catégorie de la classification BCLC

Pour les stades intermédiaires B avec envahissement hépatique diffus, infiltrant, étendu, non éligibles à la TACE, et les stades avancés du CHC, seul un traitement systémique est envisageable. Les options de traitement se limitaient jusque récemment aux médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs de tyrosine kinase. Des progrès ont eu lieu depuis 2020 avec une association constituée d’une immunothérapie et d’un anticorps monoclonal ciblant le VEGF (vascular endothelial growth factor). Cette combinaison est désormais un des traitements de 1ère ligne du CHC avancé^[1]. D’autres molécules et combinaisons sont en cours d’étude, notamment la combinaison d’immunothérapies et d’inhibiteurs de tyrosine kinase^[3].

1ère ligne^[3,4]

Association immunothérapie / anti VEGF

• Indication : CHC avancé ou non résécable, non éligible à des traitements curatifs.

• Contre-indications : risque hémorragique lors d’endoscopie supérieure (absence de traitement approprié des varices œsophagiennes et historique d’hémorragies par RVO), hypertension, troubles vasculaires ou auto-immunitaires sévères, antécédent de transplantation.

Inhibiteur de tyrosine kinase

• Indication : CHC non éligible pour un traitement spécifique (transplantation hépatique, résection chirurgicale, ablation percutanée, TACE), ou en récidive après traitement spécifique, chez les malades en état général conservé (ECOG 0 à 2) et Child-Pugh A.

• Contre-indications : âge < 18 ans, insuffisance coronarienne instable ou infarctus

< 6 mois, insuffisance cardiaque de stade ⩾ 2, HTA ou troubles du rythme cardiaque non contrôlés par le traitement, artériopathie sévère, infection sévère, hémorragie digestive < 1 mois, créatininémie > 1,5 N, Hb < 8,5 g/dL, plaquettes < 60000, albumine

< 28 g/L, bilirubine totale > 50 µmol/L, TP (taux de prothrombine) < 35 %, impossibilité de prise orale du médicament ou femmes enceintes[5].

2e ligne^[3]

Autres inhibiteurs de tyrosine kinase

• Indication : échec d’un inhibiteur de tyrosine kinase de 1ère ligne.

3e ligne^[4]

Autre inhibiteur de tyrosine kinase

• Indication : échec d’un inhibiteur de tyrosine kinase de 2ème ligne.

Soins de support oncologiques

• Soins de support adaptés

• Aucune option thérapeutique.

RVO: rupture de varices œsophagiennes. Les options thérapeutiques abordées concernent uniquement les options validées et avec une AMM.